Администрацию Частинского муниципального района
_______________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью)
________________________________________,
работающего(ей) в________________________
(название учреждения, должность)
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________,
проживающего(ей) по адресу:
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ.
Прошу предоставить путевку на санаторно-курортное лечение и оздоровление в соответствии с Законом Пермского края от 04.09.2017 № 121-ПК «Об обеспечении работников государственных и муниципальных учреждений Пермского края путевками на санаторно-курортное лечение и оздоровление».
Приложение:
1. Справка для получения путевки на санаторно-курортное лечение по форме N 070/у, утвержденной Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.12.2014 N 834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению»;
2. Справка о среднемесячной заработной плате работника за _______ год.
|
___________ (дата) |
___________________ (подпись) |
